医师技能考试第三站（多媒体机试）

本站为机考，主要内容包括听诊、心电图、X线、CT、实验室检查和B超，心肺听诊部分,每年丢分最多，建议考生佩戴耳机反复练习。心电图和X线片基本固定不变。对临床工作人员来说，这站考试的难度相对较大，但是，本站考试的分数相对较低，尤其是增加的B超和CT内容所占分值更少，共要求掌握的为9种疾病，不主张考生花费过多精力。在时间不够的情况下可以强化记住疾病的典型影像特点。 　　一、分析X线片时，首先应辨别是否正常，而后才能提出异常征象。例如肺内大片致密影，密度均匀一致，边缘模糊，如果邻近组织向患侧移位，则可能是肺不张，如无移位，则可能是肺炎。有些X线征象具有特征性，例如骨折、气胸、龛影、结石等等。多数X线征只反映病变的基本病理，缺乏明确的特征。例如肺浸润性病变，可能是肺炎，也可能是结核，必须结合所给的临床症状加以分析。必须避免主观片面的思维方法，养成全面观察的能力。按一定顺序深入细致地观察，以免注意力集中于照片上最明显的征象，忽略不明显的但又有重要意义的征象，而引起误诊和漏诊。 　　二、心电图分析：首先要掌握正常心电图的特征，各个波形和段的临床意义，以及病态心电图的特征性表现。 　　例如：心房扑动的心电图特征？ 　　（1）P波消失，代之以F波，即心房扑动波。F波特点是；外形相同，大小一致，快速规则的锯齿状波，频率为250～350次/分。F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联中最为明显。F波之间密切衔接，无等电位线。 　　（2）QRS波群形态和时限是室上性的，一般不增宽，当心房扑动伴有室内差异性传导时，QRS波群多呈右束支传导阻滞图形。 　　（3）室率可快、可慢、可规则或不规则，这取决于心房向心室的传导比例。 　　三、听诊的复习：因在考试中都会有听诊的导向，只有将鼠标放置在正确的听诊部位上听诊音才会出现，所以，掌握疾病的正确听诊部位就尤为的重要。　　如： 第一组：呼吸音： 　　1.肺泡呼吸音：乳房下部和肩胛下部最强，腋窝下部次之，肺尖与近肺下缘区域较弱。减弱或消失发生的原因有胸痛、重症肌无力、膈痉挛、慢性支气管炎、支气管狭窄、胸腔积液、气胸、大量腹水等；增强，发生的原因有：发热、代谢亢进、贫血、酸中毒等。 　　2.异常支气管呼吸音：或称管样呼吸音，可由下列因素引起：肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张。 　　3.异常支气管肺泡呼吸音：正常人于胸骨两侧第1至2肋间隙，肩胛间区第3至4胸椎水平以及肺尖前后部可听及支气管肺泡呼吸音。当支气管炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。 　　第二组：啰音： 　　1.干啰音：有哨笛音及鼾音，前者见于小支气管狭窄时，后者见于大气管有浓厚痰液震动时。①如全肺野存在，表明有弥漫性支气管炎及支气管性喘息。②如局部经常出现，表明有局限性炎症伴有支气管狭窄，如瘢痕、肿瘤及结核病灶。 　　2.湿啰音（水泡音）：按啰音的音响强度可分为响亮性和非响亮性两种。①前者见于周围有肺组织实变的支气管或空洞中，②后者见于含有分泌物的支气管周围有较多的正常肺组织时。 　　按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分为大、中、小水泡音和捻发音。 　　①大水泡音主要见于心力衰竭及肺水肿时； 　　②中水泡音常见于中等口径的支气管炎、支气管肺炎等； 　　③小水泡音见于炎症浸润及小支气管，如细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗塞等。 　　④捻发音多在吸气的终末听及，常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。 　　按分布范围： 　　①全肺野分布的水泡音，表示病变广泛，见于肺水肿，出现于两肺下野，见于心力衰竭及肺淤血。 　　②局限性水泡音发生于局限性病灶，如炎症、肿瘤；靠近肺边缘有大水泡音，常可证明有空洞。 　　第三组：语音共振（支气管语音）：增强：见于肺组织实变而支气管通畅，如肺炎、肺脓肿。减弱：见于支气管阻塞及胸水、气胸、胸膜增厚等。 　　第四组：胸膜摩擦音：常见肺脏呼吸移动度最大的部位，即前下侧沿腋中线处，以吸气末吸呼气开始最清楚，深呼吸或加压听诊器胸件时，可使摩擦音增强。见于纤维素性胸膜炎或不完全的炎症粘连。 　　四、实验室检查：今年要求掌握的19个项目的实验室检查，常规检查的正常值一般临床医师都掌握的比较好，需要注意的是脑脊液常规及生化检查、骨髓常规检查结果判定，血气分析对于大部分的同学来说也是难点。只有记住正常值，才能对异常的结果做出判断。 　　五、B超和CT为本站考试的难点，如果有充足的时间，还是应该对相关影像学的诊断特征和诊断方法进行系统的学习。如果在复习时间比较紧张的情况下可以选择下述方法：B超要求掌握的为肝硬化、急性胆囊炎和肾结石3个疾病，大家掌握肝脏、胆囊和肾的正常图片，如果考试一看是哪个部位就可以直接选择是什么病了。 　　CT也是同理，大纲要求的6个病中，有三个是脑部病变，CT断层中，颅脑是比较容易分辨出来的。掌握了正常的图片，那在该部位发生的就跑不出大纲要求的这些内容，同时了解病变的典型特征，在考试中就会容易做出判断。 　　 附：记忆口诀 第一部分：心肺听诊 心房颤动 房颤特点三不一，快慢不一律不齐。强弱不等无规律，脉率定比心率低。（心房颤动P无踪，小f波乱哄哄。三百五至六百次，P-R 间期极不均。） 二尖瓣狭窄 二尖瓣窄杂音断，舒张隆隆低局限。一音亢进P2强，开瓣音响伴震颤。 气管异物或肿瘤 ---- 吸气性呼吸困难 喘 —— 哮鸣音 慢支或哮喘 —— 呼气性哮鸣音 气胸、胸腔积液、结核性胸膜炎 —— 呼吸音降低 心尖区听诊 二尖瓣狭窄 ——舒张期隆隆样杂音 二尖瓣关闭不全 —— 收缩期吹风样杂音 气急不能平卧 —— 奔马律 先心病（动脉导管未闭） —— 胸骨左缘第二肋间，连续性机器样杂音 心前区 —— 心包摩擦音 第二部分：心电图 心梗 Q单下倒，急梗抢救大家忙 Q遗倒T，陈旧心梗不必慌 Q单：指ST呈单向曲线抬高 Q遗：指Q波不消失 12种心电图口诀 1、正常心电图：几个波和导联共3个周期，分成几行2、左心室肥大：只要看V5大于5格，也是上下纵的5格3、右心室肥大：只要看V1大于2格，也是上下纵的2格4、心房颤动：房颤。所有的P--P,Q—Q,R—R,S—S,T—T都没规律，也就是乱七八糟5、窦性心动过缓：窦缓。慢、宽、齐。每个心动周期都大于5个格（是左右横的格）6、窦性心动过速：快、窄、齐，心率100-150次/分。每个心动周期都小于3个格（是左右横的格）7、房性期前收缩：房早。前面几个正常的波，接着一个波提前（注意：这个波的pqrst形状是正常的，只是提前），接下去又是正常的波8、室性期前收缩：室早。前面几个正常的波，接着一个波提前（注意：这时候R波变宽），接下去又是正常的波9、典型心肌缺血：V456的ST段下移10、急性心肌梗死：Q波增宽 + ST 段弓背向上抬高（像红旗飘飘），注意：前壁看V12345；下壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF11、室上性心动过速：快、窄、齐，心率150-250次/分。阵发性室上性心动过速：突发突止。12、三度房室传导阻滞：宽，慢（一个p也放不响） 第三部分：影像 记忆技巧 大叶肺，白一片；小叶肺，小白斑；中央肺癌在肺门；周围肺癌在周边。 大肠四周围成框，空肠回肠框内藏；结肠袋带肠脂垂。 泌尿系结石输尿管细又长，上起肾盂下连膀；三处狭窄要记住，起始越髂穿膀胱；结石下降易滞留，请君快喝排石汤。 常考易混X线片的鉴别1、肺炎只考实变期的片，中、下叶实变的片的鉴别：中叶实变会挡住右心室，下叶实变能看到右心影。2、右肺上叶合并肺门肿块与右肺上叶肺炎的重要鉴别要点：看水平裂，前者右肺上叶萎缩，水平裂为“S”状；后者的水平裂仍为水平的一直线。3、大量气胸与中央型肺癌重要鉴别要点：看是否还存在肺纹理，大量气胸者肺纹理消失，中央型肺癌仍存在肺纹理。4、游离性胸腔积液、液气胸与肺炎：游离性胸腔积液的外上缘为外高内低的弧形；液气胸的上缘为一液体水平面；肺炎的肋隔角仍然存在。5、一侧肺大量胸腔积液与一侧肺不张：看纵隔的位置及健侧的大小，前者健侧面积小，纵隔向健侧偏；后者健侧面积大，纵隔向患侧偏 。6、典型浸润型肺结核和大叶性肺炎：前者云絮状、密度不均匀较淡、边界模糊不清，可有结节影或两肺同时发病；后者致密、均匀、大片影，一般单侧。7、普大型心影：左右心弓消失，心影呈烧瓶状，见于心包积液；扩大的心影，能看到左右心弓的存在，见于心脏扩大，如房缺、室缺等。8、消化道穿孔：立位片，气体上浮到隔面与肝或胃之间，显示为透明的新月形气体影，只有薄薄的一层。 第四部分：医德医风（职业素质） 医生是与人打交道的职业，交流能力应是基本能力之一。医生在行医过程中，什么样的复杂局面都可能遇上，遇上醉酒、聋哑等特殊病人怎么办，怎样减轻绝症病人的心理负担，怎样告知病人、家属病情，男性医生要给女性病人查体时的注意点等等。 附:近年真题： 附：考试注意事项。 1.首先进行系统设置，输入准考证号；2.肺部听诊、心脏听诊部分：要注意： 1）耳机声音不要放太大，会听不清； 2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干啰音、喘鸣音、湿啰音、捻发音、胸膜摩擦音。 3.考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。 听诊： 1）听诊区的位置和顺序； 2）心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点； 3）舒张期/收缩期杂音的意义； 4）奔马律的意义。4.X 线片、心电图部分图形可放大；5.做完题目应确认；6.复查修改后重新确认；7.注意时间（右上角）。温馨提示：答题技巧仅为纯粹的应试技巧，临床中不可机械照搬，时间不够的情况下只能强化记住几种心电图和胸片及CT片特点，检验结果分析不考。