《黄帝内经》痿证考

痿证含义
痿证，今又称痿病。《内经》开历代之先河，对痿证进行了专篇讨论。但由于《内经》时期证的概念尚未成熟，书中并未提出“痿证”这一名词，而是将该证统称为痿或痿疾。如：“治痿者，独取阳明何也？”（《素问·痿论》），是以“痿”统称所有痿证；“故痿疾者，取之阳明”（《灵枢·根结》），则是以“痿疾”称之。具体而言，《内经》中的痿证又有着狭义和广义之分。
1狭义痿证
《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》将“痿病”定义如下：“痿病是由邪热伤津，或气阴不足，而致经脉失养，以肢体软弱无力、经脉弛缓、甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要表现的肢体病证。”其病位涉及四肢筋肉，个别病人还可发于身体某一局部，如眼部（重症肌无力眼肌型）等［1］。而《素问·阴阳别论》：“三阳三阴发病，为偏枯痿易，四支不举”，把痿证和“四支不举”看成两种不同的病证。《素问·痿论》列举了皮、脉、筋、肉、骨等五种不同的痿证，但其共同的症状都是下肢不利，甚或不用。如脉痿“枢折挈，胫纵而不任地”（《素问·痿论》）；骨痿“坐不能起”（《灵枢·邪气藏府病形》）；筋痿“不能久立”（《素问·五常政大论》）等，皆属身半以下痿废不用之症。由此可见，《内经》时代狭义痿证指足痿。《内经》足痿可分为松弛和紧张两种类型。①松弛型，主要表现为肢体筋脉松弛、肌肉萎软无力，即《素问·痿论》：“枢折挈，胫纵而不任地”，和今天痿病“肌肉痿软无力，弛缓不收”表现接近，用西医术语来说，类似今之下运动神经元病变，即“软瘫”［2］；②紧张型，临床主要表现为肌张力高，筋脉拘挛不得屈伸，即《素问·痿论》“筋急而挛”，类似西医上运动神经元病变，即“硬瘫”［3］。今人对紧张型的痿证的解释中尚不多见，《实用中西医结合神经病学》则将肌张力高的肢体疾患归入“痉证”范畴［4］。今考《内经》原文，《内经》之痿证可包含硬瘫。
2广义痿证
痿与委、萎同。《广韵》：“萎，蔫也”，提示古代“痿”证患者可有组织器官萎缩枯槁的表现；又《广雅疏证》卷一：“委，弃也”，委含有功能衰退或不用的意思。因此广义地讲，古代痿证可泛指人体组织器官枯萎、萎缩或功能上衰退甚至废弃不用的一大类疾病。就《内经》而言，其广义的痿证包含了足痿和阴痿。《内经》多次提到阴痿（即今阳痿）之名。《灵枢·经筋》：“经筋之病，……热则筋弛纵不收，阴痿不用。”《素问·痿论》：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，……故《下经》曰：筋痿者，生于肝，使内也。”提示了痿证和阴痿的关系：首先，筋痿是痿证的一种，以房室过度为病因，“宗筋弛纵”为主要临床表现。其次，结合《素问·厥论》“前阴者，宗筋之所聚”，知阴痿即筋痿。因此阴痿属痿证范畴。不过，《内经》明确把痿证和偏瘫视为相互独立的病证。如《灵枢·九宫八风》解释痿证成因：“此八风皆从其虚之乡来，乃能病人，……犯其雨湿之地，则为痿”，同一段又解释：“其有三虚而偏中于邪风，则为击仆偏枯矣”，显然二者是病因各异的不同疾病。可见，《内经》之痿不包含偏瘫。
痿证发病及治疗
对于痿证的发病，《内经》主要提及了六淫、七情、饮食、劳逸、误伤等五大病因；并阐述了脏腑内伤、精伤、卫气虚、经络病以及寒热相交等五大病机。其中尤其突出的是该书对于六淫致痿以及脏腑内伤、经络病变导致痿证的认识。
1病因
《灵枢·口问》认为痿厥形成的原因是“奇邪之走空窍”，即正气不足，邪气居之。其中以对湿邪致痿的记载尤为多见。《灵枢·九宫八风》：“犯其雨湿之地，则为痿”，《素问·六元正纪大论》：“民病寒湿，足痿不收”等多处提到湿邪夹寒或夹热致痿。此外,《素问·痿论》：“逢大热而渴……发为骨痿。”提示热邪亦可致痿。《素问·气交变大论》：“岁火不及，寒乃大行……暴挛痿痹，足不任身”，记载了寒邪致痿现象；《素问·五常政大论》：“厥阴司天，风气下临……体重肌肉萎”，是风邪致痿；“阳明司天，燥气下临……筋痿不能久立”，则是燥邪致痿。可见，《内经》不但提到了外感六淫致痿现象，而且认识得比较全面，并没有片面强调湿热之邪是痿证的唯一病因。此外，《素问·疏五过论》提到社会地位急速变化，人的情志不畅致痿：“始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛”；《素问·通评虚实论》则认为痿证系饮食长期偏于膏粱厚味所致：“凡治……偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高粱之疾也”；《素问·痿论》：“有所远行劳倦，……发为骨痿”，“入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”等，皆过劳致痿。而《素问·刺禁论》：“刺脊间，中髓为伛”，伛为筋脉拘急，属痿之表现之一，此系误刺损伤神经致痿的最早记载。
2病机
《内经》对痿证病机的论述，以脏腑内伤论述最多。如《素问·痿论》详细阐述了五脏内热致痿的机理：“心气热……虚则生脉痿；肝气热……发为筋痿；脾气热……发为肉痿；肾气热……发为骨痿”。此外，《素问·藏气法时论》还记载了脾病肌肉痿，《灵枢·经脉》记述“肾所生病”致骨痿等等，提示《内经》时代脏腑辨证在痿证临床应用较多。经络病变致痿在《内经》论述中亦不鲜见，《素问·阴阳别论》提及太阳为病致痿：“三阳为病发寒热……及为痿厥”，太阴太阳为病致痿：“三阳三阴发病，为偏枯痿易，四支不举”；《灵枢·经脉》：“足少阳之别，名曰光明……虚则痿躄”，光明虚致痿；《灵枢·根结》记述阳明受伤致痿：“阳明为合……合折则气无所止息而痿疾起矣”，以及《素问·痿论》奇经失常致痿：“带脉不引，故足痿不用也”等等，揭示经脉与痿证有密切关系。此外，《灵枢·本神》云精伤可致痿厥：“精伤则骨酸痿厥，精时自下”；《素问·逆调论》指出卫气虚致痿：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用”。另外，《素问·玉版论要》对脉的描述则揭示了躄是寒热相交所致的病变：“搏脉痹躄，寒热之交”。
3治疗
《内经》对于痿证的治疗多言其大概，对后世的主要贡献在于治疗原则。《内经》治痿，重视阳明，但并非独取阳明一经。《素问·痿论》论述了阳明脾胃在痿证治疗中的重要地位，《灵枢·根结》亦云“取之阳明，视有余不足，无所止息者，真气稽留，邪气居之也”。与此同时，《素问·痿论》强调应“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其顺逆，筋脉骨肉，各以其时受月”，即根据各经所主之旺时择时针刺，用补其荥穴和通其俞穴的方法以治疗各型痿证。这和后世一些医家过分强调阳明一经在痿证治疗上的作用显然大有差别。此外，《素问·藏气法时论》提出应“取其经，太阴阳明少阴血者”，从太阴、阳明、少阴三经取穴，以放血法治疗实证的痿；《灵枢·口问》提出在足大指上二寸或足外踝下留针；《灵枢·热病》提出从肝论治热病导致的“筋躄”。都体现了治疗上的灵活多变，这些治法在目前临床似未得到足够重视。
综上所述，《黄帝内经》作为最早对痿证进行专篇讨论的中医文献，保存了很多于当今临床仍有启发意义的理论经验，同时《内经》之痿与今痿有着一定的差别。《内经》之痿的含义主要分两层：一是广义的痿，包含足痿、阳痿；二是狭义的痿，指足痿。后者就发病部位讲，窄于今之痿病，但就临床特点而言又包含了今“痿病”之外的硬瘫。古代痿证和今之痿病虽有相似之处，却有概念上的区别，二者绝不可混为一谈；古今虽都有“痿证”一词，但其内涵、外延皆有差别。因此，一方面，我们应尊从传统的中医“痿证”的有关理论，在争论痿证总病机是“阳明虚”［5］还是“肺热叶焦”［6］的时候，或许应当注意一下古人所指的“痿”和今天我们叫做“痿证”的那些疾病之间可能存在的不同。另一方面，虽说此病已非彼病，古人对痿证的认识，如有关其病因病机的认识，在当前痿病研究中仍有重要参考价值。
主要参考文献
［1］国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准.中国标准出版社，1994.
［2］王永炎，沈绍功.今日中医内科.人民卫生出版社，2000年1月第1版343-385.
［3］张沅昌.中国医学百科全书·神经病学.上海科学技术出版社，1985年8月第1版，47-48.
［4］孙怡，杨任民.实用中西医结合神经病学.人民卫生出版社，1999年10月第1版，403.
［5］范华昌.《痿论》质疑.上海中医药杂志，1998；（11）：41.
［6］周伟昌.“肺热叶焦”——痿证主要病机的地位不容动摇.上海中医药杂志，1999，(8)：35
作者：上海中医药大学(上海，200032) 王丽慧
来自：johnney908 gt; 《读医札记》