《刘渡舟验案精选》（60-90案）

【60】肝胆湿热(乙型肝炎伴肝硬化)(一)

高××，男，31岁，研究生。1993年4月28日初诊。

患者于1985年患乙型肝炎，1991年病情加重，住某医院，诊断为“慢性乙型肝炎伴肝硬化”，“肝功能失代偿期”。服用中、西药物，未能控制病情发展。后从书中得知刘老善治肝病，特来求治。初诊时患者面色青暗无华，悲观之情溢于言表。自诉肝区不适、口苦、齿衄、两腿痠软、食少、寐差、小便黄、大便溏泻。血液化验检查：ALT：200(IU/L)，BIL：2.2(mg%)，白蛋白：2.7(g%)，球蛋白：4.5(%)，A/G：0.6/l，Hb：11(g%)，WBC：2900/立方毫米，PC：60000/立方毫米，凝血时间延长。B超提示：肝硬化改变，部分肝坏死，脾大，少量腹水。视其舌红、苔白；切其脉弦而无力。此肝肾阴虚与肝胆湿热蕴郁不化之证。阴虚为本，湿热为标。因本案湿热为患较重，当以治标为主。刘老疏自制的治疗肝炎之方：

柴胡15g、黄芩15g、茵陈15g、土茯苓15g、凤尾草15g、草河车10g、炙甘草4g、土元10g、泽兰10g、茜草12g、大金钱草30g、白花蛇舌草15g、龙胆草4g。

医嘱：静养，忌食荤腥油腻，甘甜食物及各种补品，并忌房事。

服药十四剂，饮食增加，大便正常，小便微黄，ALT降至80(IU/L)，脉来有柔和之象。仍齿衄、两腿痠软、舌红、少寐。此乃湿热渐去，阴血亏虚之本质已露，但毕竟湿热尤盛，不可骤进滋补之品，惟宜清利湿热中兼养阴血。为疏：

柴胡15g、黄芩8g、茵陈15g、土茯苓15g、凤尾草15g、草河车10g、炙甘草6g、茜草10g、当归16g、白芍15g、土元10g、泽兰10g、红花10g、海螵蛸15g、虎杖14g、丹皮10g、丹参16g、酸枣仁30g。

又服十四剂，齿衄止、睡眠佳，ALT下降至50(IU/L)，但仍舌红、乏力，脉来大而无力。此气阴两虚之象，宜清利湿热，益气养阴。

柴胡15g、当归15g、白芍15g、茵陈15g、炙甘草10g、土茯苓15g、黄芪10g、党参10g、白术10g、凤尾草15g、草河车10g、女贞子12g、旱莲草12g、土元10g、茜草10g、鳖甲12g、龟板10g、海螵蛸15g、泽兰10g。

上方服两个月，自觉症状均消失，ALT降至38(IU/L)，BIL：lt;1(mg%)，A/G已趋正常。此大邪已去，唯气血两虚，PC已降至45000/立方毫米，皮肤有出血点，面色黧黑。乃气虚不摄，血虚不荣之象，治宜双补气血。乃疏补中益气汤与人参养荣汤两方交替服用。

共服四十余剂，皮下无出血点，面色转红润。血液化验检查：ALT正常，白蛋白：4.5(g%)，球蛋白：3.2(g%)，A/G为1.4/l。血常规除PC略低外余皆正常。B超：肝硬化程度较前明显减轻。自觉症状除时有腿痠困外，余无不适，与“肝炎舒胶囊”以善其后。1995年初，患者重返工作岗位，身体康健，并喜得一子。

[按语]刘老认为，引发肝炎的主要病因是因为湿热毒邪，这种理论认识已在临床得到了反复验证。湿热毒邪在一定条件下，如情志内伤或劳倦太过，或饮食所伤等，侵犯肝脏及其所连属的脏腑与经脉，首先导致肝脏气机的条达失畅，疏泄不利，出现气郁的病变。继而气病及血，由经到络，则可导致经络瘀阻的病变。在其发生、发展过程中，湿热毒邪不解，每易伤阴动血，从而挟有阴血方面的病理变化产生。此时虚实挟杂，治疗颇为棘手。气滞血瘀，血瘀则水不利，又肝病及脾，影响脾之运化水湿功能，肝之疏泄三焦水道随之失常，终可导致水液停积于体内，致发肝硬化腹水等病。

所以，刘老诊治肝病，首先辨出阴阳气血发病阶段。在气者，疏肝解郁，清热利湿解毒；在血者，又当佐以养血凉血之药物。

本案患者素有案牍之劳，肝脏阴血先伤，继而湿热毒邪侵犯肝脏。初诊时，患者有口苦、溲黄、便溏(肝胆湿热伤及脾胃)、舌红，血液化验见转氨酶偏高的现象。此湿热挟毒蕴结气分之征，虽有阴血不足，但仍以祛除湿邪为要。若误用滋补，则必增湿助热，加重病情。刘老自拟的“柴胡解毒汤”为“肝炎气分阶段”而设，加“三草”者，在于加大其清热解毒之力。本方降转氨酶，球蛋白有良效。其人湿热渐去，仍见齿衄、舌红等症，为气病及血，阴分不足。转方可用养血和血之品，搜解肝脏、经络中之湿热毒邪，并补养肝脏之阴血。临床证明，本方能有效地阻断肝炎向肝硬化方面的发展。待湿热之邪尽去，症状得到改善后，此时又以治本为主，尤其补脾以培土更属重要。故继续使用补中益气汤，则终使沉疴痊愈。

总之，治疗本病切切把握攻邪与扶正的关系。早期正气尚盛，当以攻邪为主；中期正气有虚，宜祛邪之中兼以扶正；后期气血亏虚之时，宜在补益之中佐以祛邪。如此，方至事半而功倍。

【61】肝胆湿热(乙肝活动期)(二)

孙××，男，22岁。

患乙肝一年有余，乙肝五项检查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBc(-)；肝功能检查：ALT：230(IU/L)。曾服“联苯双脂”等降酶药，ALT始终在100(IU/L)以上。现肝区疼痛而胀、口苦、不欲饮食、头晕、疲乏无力、腰痠痛、小溲赤秽、大便不爽。望之面如尘垢不洁、舌红、苔白腻挟黄色、切脉弦滑。辨为湿热毒气侵犯肝胆，疏泄不利。治宜清热解毒利湿，疏利肝胆气机。疏方：

柴胡15g、黄芩10g、茵陈15g、土茯苓12g、凤尾草12g、草河车12g、炙甘草4g、虎杖12g、大金钱草15g、垂盆草5g、白花蛇舌草12g、土元10g、茜草10g。

服药七剂，肝区胀痛、口苦、尿黄诸症明显减轻，饮食好转，面色转润，守方加减治疗。一个月后复查肝功，ALT降至28(IU/L)。再与上方加减进退，巩固疗效。其后多次化验肝功，ALT值稳定在正常水平。

[按语]病毒性肝炎多由“湿热毒邪”内侵所致，先病肝之气分，继而由气及血，病入血分。本案患者为肝炎病在气分，其临床特征是：肝区胀满疼痛、纳呆、恶心、恶闻腥荤气味、倦怠嗜卧、小溲赤黄、大便不爽、脘腹胀满，面生尘浊、如生油垢，舌体大、舌质红、苔厚腻、脉弦滑或弦数。血液化验检查一般可见转氨酶与TTT升高等。对此，刘老发明“柴胡解毒汤”治之，疗效非凡。

【62】肝血瘀阻(病毒性肝炎)

冯×，男，26岁，内蒙古包头市人。1995年9月20日初诊。

肝区疼痛半年之久，查乙肝五项：：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，肝功(-)。近半月病情加重，胸膈满闷、脘腹胀满、少食、乏力、睡眠不佳、小便短赤、大便溏薄、舌苔白厚腻、脉弦而滑。观其脉证，反映了肝之湿邪为盛。暂停它法，当先利气祛湿，芳香化浊。用藿香正气散加减。服药十五剂，胸闷、腹胀减轻许多，大便已正常，饮食有增，白厚腻苔变薄。然两胁疼痛依然如旧，入夜则疼痛为重。舌边暗红、脉弦而涩。辨为肝血瘀阻，络脉不通。拟用：

柴胡15g、黄芩8g、茵陈15g、土茯苓15g、凤尾草15g、草河车15g、茜草10g、当归15g、白芍15g、土元10g、泽兰10g、红花10g、海螵蛸15g、苍术10g。

服上方两月有余，肝区疼痛消失，饮食、二便、舌脉如常，体力恢复。1995年11月31日血液化验检查：肝功(-)，HBsAg(-)，HBeAg(-)，抗-HBc(-)。嘱其勿食肥甘而助邪气。续服刘老“肝炎舒胶囊”巩固疗效。后又复查肝功、乙肝五项，均为阴性，没见反跳。

[按语]刘老认为，病毒性肝炎的基本原因是“湿热挟毒”凝滞肝脏气血所致。一旦发病，则使肝脏的疏泄功能失常。其始也，气机郁勃不舒，继而血脉瘀阻，络脉涩滞。“新病在经，久病入络”也。三角水道运行受阻，气化为之不利，小便极端困难，则可形成臌胀(肝硬化腹水)。临床上，对肝炎辨证应先辨阴阳气血。本案胁痛入夜为重，舌边暗红，脉弦而涩，为肝炎病及血分。对此，刘老发明了“柴胡活络汤”。本方具有疏肝活血通络，祛除湿热毒邪之功，能有效地阻断病毒性肝炎的发展进程，防止肝硬化腹水及肝占位性病变的发生。若见转氨酶持续不降者，可于本方中加入大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草，以增强清热解毒之力，名为“三草活络汤”。

【63】肝脾之积(慢性肝炎肝硬化)

李××，男，35岁。

患慢性肝炎已有两载。肝脾肿大且疼，胃脘发胀，嗳气后稍觉舒适，口干咽燥、饮食日渐减少。自述服中药二百余剂，迄无功效。索视其方，厚约一寸，用药皆香燥理气一辙。其脉左弦细，右弦滑，舌光红无苔。证候分析：服药二百余剂不为不多，然无效者，此肝胃不和有阴虚之证。何以知之？舌红而光、脉又弦细、口咽又干，阴虚乏液昭然若揭。且新病在经，久病入络，故见肝脾肿大而疼痛。治法：软坚活络，柔肝滋胃。方药：

柴胡5g、川楝子10g、鳖甲20g、生牡蛎15g、红花6g、茜草10g、麦冬12g、玉竹12g、生地15g、丹皮9g、白芍9g、土元6g。

此方加减进退，服至三十余剂，胃开能食，腹胀与痛皆除，面色转红润，逐渐康复。

[按语]本案病症属中医“症积”范畴。《难经·五十六难》曰：“肝之积名曰肥气，在右胁下如覆杯，有头足……脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘”。所谓“肥气”、“痞气”，即肝脾肿大之证。综观本案脉证，其肝脾之积为阴虚内热、气血凝滞所致。治当滋阴软坚，活血化瘀，柔肝养胃。所用药物为刘老自拟方“柴胡鳖甲汤”。方用柴胡、川楝子疏肝理气；鳖甲、牡蛎软坚散结；麦冬、玉竹、生地滋养肝胃之阴；丹皮、白芍凉肝柔肝；红花、茜草、土元活血化瘀。据刘老经验体会，本方治疗慢性肝炎晚期，出现蛋白倒置，或乙型肝炎“澳抗”阳性者，或亚急性肝坏死而出现上述脉证者，多有较好功效。

【64】肝阳虚衰(慢性肝炎)

陈××，男，38岁。

三年前，因急性肝炎叠用苦寒之药，损伤肝脾之阳气。黄疸虽退，但腹痛、胁满，以及胀闷之症则有增无减。化验肝功：GPT：250(IU/L)。近日来，头晕而痛、动则更甚，伴有精神抑郁不舒、腰膝痠软无力、心悸气短、四肢不温、懒于言语、脉来弦细、舌质暗淡、舌苔薄黄。刘老语诸生曰：此证乃肝阳虚衰，疏泄不利，导致气血失和，脾肾两虚。治当温养肝气，疏肝通阳，兼扶脾肾之虚。方用：

桂枝14g、当归12g、白芍12g、黄芪30g、淡吴茱萸3g、生姜6g、枳壳12g、川厚朴12g、仙灵脾12g、菟丝子15g。

此方服至十剂，心悸气短、腰腿痠软等症明显好转。上方又加党参、白术等健脾之品，前后约服百余剂，体力恢复，查GPT降至正常范围，周身无有不适，病愈。

[按语]大凡医之论治肝病，多重视其邪气有余，而忽视其正气不足。尤对上述之肝阳虚衰之证，论之更少。临床上，或由于素体虚寒，或因治疗损伤肝脾之阳，或病久阴损及阳等种种原因，出现肝阳虚衰的证候并非少见。因肝内寄相火，寓一阳生生之气，肝肾同源，而肾中真阳亦与肝关系密切。故一旦肝气不足，则机体生化之机能减弱，如晨曦无光，必然寒气四起。《圣惠方》所谓：“肝虚则生寒”，其理大抵如此。

肝阳既虚，可出现两种病理变化：一是肝气失温而疏泄不及，气郁不伸，则精神闷闷不乐、善太息、胸胁发满、脉来弦细；二是阳虚不温，则寒浊内生，继之上逆横犯，变化多端。如肝寒上逆，则头痛目眩；上凌于心，可致胸满、心悸、气短；横犯脾胃，则呕吐清水，大便溏泻；乱于经脉，则见小腹冷痛，阴湿囊冷等症。

本案所用方药为《伤寒论》桂枝汤加减。将桂枝加重剂量(桂枝加桂汤)，张仲景本为治疗寒气上冲之奔豚证而设，因其病属阳虚阴乘，恰与肝阳虚衰的病机证候互相吻合。刘老用“异病同治”之法进行很有见解的治疗。本方重用桂枝温疏肝木，又能下气降浊；白芍柔肝养血，于阴中和阳。二药相配，能调和肝脏营卫气血。生姜暖肝和胃降逆。若气虚甚，可加黄芪、党参；肝之阴阳两虚，可加肉苁蓉、仙灵脾、鹿角胶、菟丝子、枸杞等酸甘滋阴温阳之品。还可适当配伍厚朴、砂仁以畅气机。使温中有补，补中有通，则尽善尽美。

【65】阴虚肝气横逆

李××，男，35岁，北京人。

患慢性迁延性肝病，服药二百余剂，效果不显。观其所服之方，不外疏肝理气而已。其人两胁闷痛、脘腹胀满，呃忒时作、格格有声，饮食衰少、体力日渐虚衰、夜晚则口干舌燥、手足心热。诊其脉左弦而右滑，视其舌光红如绵而无苔。刘老辨为胃阴不足，肝气横逆，三焦气滞之证。方用：

川楝子10g、白芍12g、麦冬30g、川石斛15g、青皮9g、荷蒂9g、玉竹15g、沙参15g、川贝6g、木瓜10g。

服三剂药后，呃忒明显减少，口舌干燥、五心烦热亦有所减轻。乃守上方加减进退，并嘱勿食辛辣食品。服至二十余剂，症状皆除。

[按语]本案为胃阴亏损，肝气横逆。叶天士所谓“胃汁竭，肝风鸱”是矣。细审其因，乃过服疏肝理气药物，内劫肝阴所致，而且阴血愈虚，则肝气愈旺，反更加戕伐肝脏阴血。故见胁痛、脘闷、腹胀。呃逆的肝气横逆证。又见手足心热，口燥咽干、舌红如锦无苔的阴虚之证。治当养胃阴以制肝气之横。仿魏柳州一贯煎之法，使胃阴充则木自敛。

肝病重在调肝气，世医皆知，而调治之法，灵活多样，不止于疏散之一途。肝病不及，其气郁而难伸，用辛散疏达之法，则使肝畅而气达。《内经》谓：“以辛补肝”，即此意也。然肝脏其性刚躁，易动难静，许多情况下为病肝气太过。治疗总宜酸柔平抑，以逆其横。此即《内经》“以酸泻肝”之法。若再用疏散，则必助纣为虐，使肝气横逆莫救。如李冠仙在《知医必辨》中说：“若其人并无所制，而善于动怒，性不平和，愈怒愈甚，以致肝气肆横，肝火化风，平之不及，而犹治以辛散，譬如一盆炭火，势已炎炎，而更以扇扇之，岂有火不愈炽而病不加甚耶？”，“然而庸庸者，大抵以破气为先……至不应，则以为病重难治，岂不冤乎？”，其言契合肝病治疗之旨。

【66】臌胀(肝硬化腹水)(一)

丁××，男，43岁。

胁痛三年，腹臌胀而满三月，经检查为“肝硬化腹水”，屡用利水诸法不效。就诊时见：腹大如鼓，短气撑急、肠鸣漉漉、肢冷便溏、小便短少、舌质淡、苔薄白、脉沉细。诊为阳虚气滞，血瘀水停。疏方：

桂枝10g、生麻黄6g、生姜10g、甘草6g、大枣6枚、细辛6g、熟附子10g、丹参30g、白术10g、三棱6g。

服药三十剂，腹水消退，诸症随之而减。后以疏肝健脾之法，做丸善后。

[按语]臌胀形成的基本病机：肝、脾、肾三脏功能失调，导致气滞、血瘀、水裹积于腹中而成。早在《内经》就已论述了本病的证候及治疗方药。《素问·腹中论》说：“有病心腹满，旦食则不能暮食……名为臌胀……治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已”。臌胀是以心腹大满为主要临床表现，其治疗方法繁多，本案所用方药为张仲景“桂枝去芍药加麻辛附子汤”加味。《金匮要略·水气病脉证并治》篇说：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。所谓“气分”病，巢元方认为是“由水饮搏于气，结聚所成”。陈修园则潜心临证，颇有所悟道：此证“微露出其臌胀机倪，令人寻译其旨于言外”。根据刘老治腹水之经验，凡是大便溏薄下利，若脉弦或脉沉，腹满以“心下”为界的，则用本方，每用必验。腹胀而两胁痞坚的，则用柴胡桂枝干姜汤，其效为捷。腹胀居中而且利益甚的，用理中汤，服至腹中热时，则胀立消。若小腹胀甚，尿少欲出不能，则用真武汤，附子可制大其服，则尿出胀消。此上、中、下消胀之法为刘老治肝硬化腹水独到之经验，提出供同道参考。

【67】臌胀(肝硬化腹水)(二)

赵××，男，46岁。

患肝硬化腹水，腹胀如瓮、大便秘结不畅、小便点滴不利。中西医屡治无效，痛苦万分，自谓必死无救。切其脉沉弦有力，舌苔白腻而润。观其人神完气足，病虽重而体力未衰。刘老辨为肝硬化腹水之实证。邪气有余，正气不衰。治当祛邪以匡正。如果迟迟坐视不救，挽留水毒而不敢攻下之，医之所误也。处以桂枝汤减甘草合消水丹方：

甘遂10g、沉香10g、琥珀10g、枳实5g、麝香0.15g，上药共研细末，装入胶囊中，每粒重0.4g，每次服4粒，晨起空腹用桂枝10g、芍药10g、生姜10g、肥大枣20枚煎汤送服。

服药后，患者感觉胃肠翻腾，腹痛欲吐，心中懊憹不宁。未几则大便开始泻下，至两三次之时，小便亦随之增加。此时腹胀减轻，如释重负，随后能睡卧休息。

时隔两日，切脉验舌，知其腹水犹未尽，照方又进一剂，大便作泻三次，比上次药更为畅快，腹围减少，肚胀乃安。此时患者惟觉疲乏无力，食后腹中不适，切其脉沉弦而软，舌苔白腻变薄。改用补中益气汤加砂仁、木香补脾醒胃。或五补一攻，或七补一攻，小心谨慎治疗，终于化险为夷，死里逃生。

[按语]“肝硬化腹水”是一个临床大证。若图为消除腹水与肿胀，概用峻药利尿，虽可暂时减轻痛苦，但时间一长，则利尿无效，水无从出，病人臌胀反而会加重，甚至导致死亡。刘老治此病，不急于利水消胀，而是辨清寒热虚实然后为之。本案肝硬化腹水出现小便黄赤而短、大便秘结不通、腹胀而按之疼痛、神色不衰、脉来沉实任按、舌苔厚腻，乃是湿热积滞，肝不疏泄，脾肾不衰的反映。此时可考虑攻水消胀的问题，用桂枝汤去甘草合消水丹。消水丹为近代医人方，内有甘遂与枳实，破气逐水，以祛邪气。然毕竟是临床大证，利之过猛，恐伤正气，故此合桂枝汤。用桂枝护其阳；芍药以护其阴；生姜健胃以防呕吐；肥大枣用至20枚之多，以监甘遂之峻驱，又预防脾气胃液之创伤，具有“十枣汤”之义。去甘草者，以甘草与甘遂相反之故也。本方祛邪而不伤正，保存了正气，则立于不败之地。

【68】腹胀(慢性乙型肝炎)

刘××，男，54岁。

患“乙型肝炎”，然其身体平稳而无所苦。最近突发腹胀，午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安，痛苦万分。刘老会诊经其处，其家小恳请顺路一诊。患者一手指其腹曰：我无病可讲，就是夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋人欲死。问其治疗，则称中、西药服之无算，皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必然加剧。小便短少，右胁作痛，控引肩背痠楚不堪。切其脉弦而缓，视其舌淡嫩而苔白滑。刘老曰：仲景谓“太阴之为病，腹满，食不下，自利益甚”，故凡下利腹满不渴者，属太阴也。阴寒盛于夜晚，所以夜晚则发作。脉缓属太阴，而脉弦又属肝胆。胆脉行于两侧，故见胁痛控肩背也。然太阴病之腹满，临床不鲜见之，而如此证之严重，得非肝胆气机疏泄不利，六腑升降失司所致欤？刘老审证严密，瞻前顾后，肝脾并治，选用《伤寒论》的“柴胡桂枝干姜汤”。

柴胡16g、桂枝10g、干姜12g、牡蛎30g(先煎)、花粉10g、黄芩4g、炙甘草10g。

此方仅服一剂，则夜间腹胀减半。三剂后腹胀全消，而下利亦止。

[按语]柴胡桂枝干姜汤为小柴胡汤的一个变方，由小柴胡汤减去半夏、人参、大枣、生姜，加干姜、桂枝、牡蛎、花粉而成，用于治疗少阳胆热兼太阴脾寒，气化不利，津凝不滋所致的腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴心烦，或胁痛控背、手指发麻、舌红苔白、脉弦而缓等症。本方和解少阳，兼温脾家寒湿，与大柴胡汤和解少阳兼泻阳明胃实，一实一虚，相互发明，可知少阳为病影响脾胃，需辨其寒热虚实而治之。

在乙肝等慢性肝胆病疾患中，由于长期服用苦寒清利肝胆之药，往往造成脾气虚寒的情况。此时用本方疏利肝胆，兼温太阴虚寒，正为相宜。本方的黄芩用量要少，干姜的剂量稍大，尿少加茯苓，体虚加党参。此方为刘老治疗肝炎疾患的常用之方。

【69】腹胀痛

林××，男，49岁。1992年1月4日初诊。

腹部胀满疼痛半年，屡治不验。胀满每于情志急躁时加重，旁及两胁。坐卧不宁、身热、口苦、目赤、小便短涩、大便正常、脉弦赉赉。刘老辨为肝郁化热，气机壅塞，三焦不利所致。拟化肝煎疏肝解郁，利气消胀。

青皮10g、陈皮10g、丹皮10g、��味以疏肝解郁。方用沙参、麦冬、玉竹、生地以滋养胃阴，而制肝气之横；枇杷叶、荷蒂肃肺胃之气，以降呃逆；白芍柔肝养血；配伍川楝子、郁金、佛手以疏达肝气之郁。本方对胃则滋，对肝则疏，药在轻灵，别有洞天。服之能使胃阴得复而使厥阴风木不亢，肝胃之气调和则愈。李明之用燥药治脾，叶天士用润药治胃，两位大家之学相得益彰。