早搏的中医治疗(心悸）

心悸，《说文解字》注曰：“悸，心动也。”《内经》中尚无“心悸”、“惊悸”之谓。但有心律失常的记载和描述，如《素问·三部九候论》：“参伍不调者病”；《灵枢·根结》：“予之短期者，乍数乍疏也。”嗣后，历代医家对此有众多阐述。汉·张仲景在《伤寒论》说：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”《金匮要略》直接以“惊悸”命名篇名，如“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”。隋·巢元方立“风惊悸候”、“虚劳惊悸候”，明确指出：“风惊悸者，由体虚，心气不足，风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则惊动不定。”符合病毒性心肌炎心律不齐的病因病机。
唐·孙思邈《千金要方》曰：“阳气外出，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊。”主张因受外邪，导致虚寒而为病。
宋·成无己《伤寒明理论》中明确指出：“心悸之由，不越二种，一者气虚也，二者停饮也。”
金·刘河间提出火衰水旺而致心悸。
宋·严用和《济生方》认为惊悸由“心虚胆怯”所致，强调情志因素与本病的关系，主张用温胆汤。对怔忡则用“心血不足”、“冒风寒暑湿，闭塞诸经”、“五饮停蓄，堙塞中脘”所致。“当随其证，施以治法”。
元·朱丹溪进一步提出“责之虚与痰”。认为血虚、痰迷、痰火是惊悸的主要原因，《丹溪心法》说：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动，属虚；时作时止者，痰因火动。瘦人多因是血少，肥人属痰，寻常者多是痰。”朱氏认为发病之本均为心虚；标，在惊为痰，在悸为饮，治疗上惊悸时有，用朱砂安神丸；痰迷用定志丸加琥珀、郁金；血少者用四物朱砂安神丸等等。
明·虞抟认为，惊悸怔忡与肝胆有关。在《医学正传》中指出：“夫怔忡惊悸之候，或因怒气伤肝，或因惊气入胆，母能令子虚，因而心血为之不足，又或遇事繁冗，思想无穷，则心君为之不宁，故神明不安而怔忡惊悸之证作矣。”王肯堂《证治准绳》中谓：“悸即怔忡，而今人分为两条，谬矣。”在病因方面，认为：“有汗吐下后正气内虚而悸者，有邪气交击而悸者，有荣卫涸流脉结代者。”张景岳对惊悸怔忡的病因病机和证治论述较全面。在《景岳全书》中认为有因病而惊和因惊而病二证，因病而惊，当察客邪，以兼治其标；若因惊而病，宜“安养心神，滋培肝胆，当以专扶元气为主”。并提出：“心气强者不易惊，而易惊必肝胆之不足者也”，而“阴虚劳损”者则病怔忡。
清代，叶天士对惊悸的认识更臻完善，认为病因主要有内伤七情，操持劳损，痰饮或水湿上阻，清阳失旷；或本藏阳气自虚，痰浊乘侮，水湿内盛，上凌于心；或宿哮痰火，暑热时邪，传入心神。治疗上，除沿用前代医家常法以外，对温病后期阴虚液耗所致惊悸，在复脉汤基础上，去姜、桂、参等温补，加白芍以养营阴，或用酸枣仁汤、黄连阿胶汤等甘柔养心阴，反对妄用辛散走泄。对心悸重症，或交通心肾，或填补精血，或培中以宁心。王清任《医林改错》以血府逐瘀汤治心悸怔忡，提出了瘀血内阻也能导致心悸怔忡。
综合历代医家的经验，可归纳为以下几点：①病因：外邪、七情、痰饮、瘀血、阴阳气血虚亏。②病机：风寒暑湿诸邪搏击心神；痰饮内停，胸阳失旷；痰火内扰；心脏虚损；心虚胆怯；肝气郁结；肝胆不足，母令子虚；心脾两虚；瘀阻心脉等，皆能使心神失宁，心动无力，心脉滞阻而心之气血不能顺接，遂成脉结代而成心悸之证。
2临床辨治
心律失常一病，以虚证为主，尤以心脏虚弱为主，而肺、脾、肝、肾、气血阴阳之虚，也可影响或加重心脏的亏虚。心律失常总是本虚而标实，一俟外邪、痰、瘀等化去之后，当以扶正补虚为主。
2.1心气不足，心阳不振
证状：心悸气短，头晕乏力，自汗，动则易作，苔薄白，舌质淡红，脉细弱结代，若见形寒肢冷，面色白光白，或有水肿，动则气短气急，舌淡，脉沉细，则为心阳不振之证。
治疗：补益心气。用四君子汤加黄芪，如兼有神疲乏力，不耐疲劳，怠情嗜睡，头晕等症，是中气不足，可用补中益气汤。如有心阳不振之证，则与真武汤合用。可酌情加仙灵脾、巴戟肉。若兼见脾肾阳虚者，真武汤合理中汤。
2.2心阴亏耗，气阴两亏
证状：心悸易惊，心烦失眠，口干微热，五心烦热，盗汗，舌红少津，脉细数结代。或兼见气虚证象，舌偏红，但苔薄少而不干。
治疗：滋养阴血，宁心定悸。可用天王补心丹合朱砂安神丸。兼有严重失眠心烦者，为有火旺之证，可合用黄连阿胶鸡子黄汤。若兼有肝肾阴亏的证状，可合用知柏八味丸、大补阴丸、一贯煎等。气阴两虚者，可用生脉散、炙甘草汤。用炙甘草汤的关键是处方剂量应按《伤寒论》中的比例使用，特别是炙甘草和桂枝两味不可轻用。
2.3心虚胆怯
证状：心悸，善惊易恐，遇惊则心悸，坐卧不安，少寐多梦，食少，恶闻声响，苔薄，脉细带数或虚弦、结代。
治疗：养心安神，镇惊定志。可用平补填心丹，如夹痰者，可用十味温胆汤。
2.4痰饮内停，心脉瘀阻
证状：心悸，短气，胸脘痞闷，痰多，食少，眩晕，恶心，渴不欲饮，苔白腻，有饮邪则苔滑腻，脉弦滑结代。如见胸痛时作，胸闷心悸，唇甲青紫，舌质暗或瘀斑，脉涩结代，为有瘀阻之证。
治疗：理气化痰，可用温胆汤或导痰汤，若兼便秘者可加芒硝或生川军。兼见痰火内扰，可用黄连温胆汤。兼有饮邪者，可合苓桂术甘汤，或金匮肾气丸、济生肾气丸。心脉瘀阻者可用血府逐瘀汤。临床上痰瘀常常互兼，两法当应兼用。心脉瘀阻一证，也常与上述各型相兼，治当权衡。
2.5肝郁气滞，阴阳失调
证状：情志不畅，胸胁苦满，月经失调，经行腹痛，经前乳房结块胀痛，烦躁，月经前后心悸加重，苔薄，舌淡红，脉弦。若见面部时有烘热，汗出，怕冷，手足欠温，心烦，易作口舌溃疡等证，为阴阳失调之象，易见于更年期。
治疗：疏肝理气，调经宁心。用逍遥散或丹栀逍遥散，可与甘麦大枣汤合用。阴阳失调者，可用二仙汤合生脉散加生熟地。

2.6其他常用方药
据笔者体会，酸枣仁汤适用于各种辨证类型的心悸、失眠证。本证中，胸闷是常见症状，苔腻者可用丹参饮或瓜蒌薤白半夏汤，苔不腻者宜用郁金、瓜蒌皮。
临床常用的抗心律失常中药，据报告和笔者的临床体会，主要有以下几种：桑寄生：宜重用至30g以上，据实验研究，有类异搏定样作用，有镇静及舒张冠脉，增加冠脉流量及抗垂体后叶素等作用。万年青根：30g以上，有强心、抗心律失常作用。茶树根：30g以上，有强心、抗心律失常作用。炙甘草：20g以上，有盐皮质类固醇、糖皮质激素相似作用，抗变态反应作用，有免疫抑制作用。苦参：15g以上，有“奎尼丁样效应”。虎杖：20g以上，有抗心律失常的作用。附子：12g以上，有强心、抗心律失常、增加冠脉流量、镇静等作用及某些植物神经药理活性。桂枝：12g以上。黄连：6g以上，具有抗心律失常作用(黄连素)及镇静作用。以上几味，在各种辨证类型中均可选用。
在感受外邪以后，出现心律失常的早期，可选用一些清热解毒的祛邪药，常用的有：银花、连翘、大青叶、板蓝根、防风、黄连、黄芩、蛇舌草、蚤休、贯众等。
3临床疗效
3.1临床资料
临床观察病毒性心肌炎后遗症早搏共98例，其中男性40例，女性58例，20岁以下的18例，20～30岁41例，30～40岁25例，40～50岁14例。病程：最长为21年，最短为1／2月。所有病人24小时室性或房性早搏均在600次以上，其中15000次以上9例，12000～15000次24例，3000～5000次20例，1000～3000次12例。室性早搏44例，占45.1%；房性早搏20例，占20.4%；交界性早搏12例，占12.2%；室早合并房早22例，占22.4%。此外，多源性室性早搏8例；室性早搏伴有短阵室性心动过速3例；各类早搏病人中，伴有ST段、T波变化13例。
3.2临床治疗
临床所有病例均按前面所述的辨证施治方法进行治疗，不固定使用一张处方。每一病例的处方中均选用“抗心律失常中药”，对于原来使用西药的患者，均不骤停。随中药的使用，采取逐渐递减药量的办法，最后完全停用西药。临床治疗以三个月为一个疗程，本组病例，最短为一个疗程，最长为五个疗程。
3.3临床疗效
3.3.1疗效标准
痊愈：24小时动态心电图(Holter)复查，早搏在100次／24小时以下者。
显效：24小时动态心电图(Holter)复查，早搏在100～600次／24小时者。
有效：24小时动态心电图(Holter)复查，早搏比原来减少1／2以上，但早搏总数在600次／24小时以上者。
3.3.2治疗结果
98例均经24小时动态心电图(Holter)复查对照，疗效情况如下：
临床痊愈：45例，显效：25例，有效：17例，无效：11例，总显效率71.5%，总有效率88.8%。