不明原因发热，怎么找病因？

发热是机体对致热因子作用的一种调节性体温升高反应，基本机制是下丘脑体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体散热减少而产热增加。晨起静息时体温超过正常体温范围，或一日之间体温相差在1℃以上时，称为发热。

【不明原因发热（FUO）的定义】

肛温＞38.3℃至少3周，并且经过＞3 d住院或至少3次门诊就诊的详细检查评估均未找到发热原因。

针对这类患者的诊治，如何找线索明确病因需要探讨和交流。

【引起不明原因发热的常见疾病】

感染性疾病

结核菌感染：在感染性疾病中最为多见。不典型的肺结核及肺外结核因病原诊断困难，已成为不明原因发热中诊断的难点。

普通细菌和病毒感染：统计表明，在感染性疾病中，普通细菌和病毒感染为35.4%；其中有些患者经多种广谱抗生素治疗后，发热未缓解，给予口服美满霉素后好转；有些患者在加用阿米卡星静滴后发热好转。其余的病例是经用多种抗生素(包括红霉素)联合应用，或偶用糖皮质激素后而发热好转的，也可能是自动退热的。

临床上还需注意较特殊的泌尿系感染患者，多无典型尿频、尿急、尿痛等症状，可表现为间歇热、不规则长期低热，且单次尿培养结果常为阴性，往往需停药后进行＞3次的尿培养才能明确诊断。

感染性心内膜炎的诊断，常因临床表现不典型、血培养阳性率低等原因容易误诊、漏诊，需多次行心脏超声才能发现心脏瓣膜赘生物。

特殊感染：其他的特殊感染分布依次为伤寒/副伤寒、布氏杆菌感染、肝脓肿、胆管炎、疟原虫感染、肺吸虫、脑囊虫病、弓形体感染和其他寄生虫感染。

肿瘤性疾病

如考虑肿瘤性疾病时，首先考虑血液系统肿瘤，尤其是淋巴瘤最多见，约占肿瘤性疾病的60%。

不典型淋巴瘤诊断较困难，需经受累部位活检或反复骨髓穿刺才可确诊，有时需经肝或脾穿刺确诊，还须注意一次病理活检结果中，显示“反应性增生”可为非特异表现，多次和多部位的病理活检常有助于诊断，并需要密切观察患者临床表现的变化。

另外，肺癌误诊为不明原因发热的主要原因是合并阻塞性肺炎，因此对于抗感染疗效不好的肺炎患者，一定要考虑肿瘤的可能。

结缔组织病

如考虑结缔组织病时，成人斯蒂尔病所占比例最高，约占结缔组织和炎性血管性疾病的51.5%，其次为系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、分类未定结缔组织病、系统性血管炎、结节病和大动脉炎。因此，在结缔组织和炎性血管性疾病导致的不明原因发热中，要首先排除成人斯蒂尔病。

在老年人中，巨细胞动脉炎占首位，占所有结缔组织病25.5%，结节性多动脉炎可达17%，混合型结缔组织病15%，皮肌炎11%。

其他类疾病

当考虑其他类疾病时，病因分布较广泛，顺序为克隆氏病(17.4%)、坏死性淋巴结炎(13.0%)、药物性肝损害(8.7%)、还有过敏性肺炎、周期热、慢性非特异性淋巴结炎、中枢性发热、间脑综合征、功能性发热、药物热、骨髓增生异常综合征、多中心性castleman病、下丘脑综合征、左下叶支气管异物性肉芽肿、肺淋巴瘤样肉芽肿、左膝关节滑膜软骨瘤、嗜酸细胞性肺炎、冷凝集素综合征、支气管软斑症、多发性骨髓瘤、良性复发性无菌性脑膜炎。

【根据临床症状推及】

淋巴结肿大

某不明原因发热患者会出现颈部淋巴结肿大，既往的经验已表明，在临床上能造成淋巴结融合的疾病主要为淋巴瘤、结核和结节病，按此思路进行下一步的诊断检查，以明确诊断。

异型淋巴细胞增多

正常血液中偶可见到异型淋巴细胞，亦称Downey细胞或病毒细胞，已知此细胞属T 淋巴细胞。正常时异型淋巴细胞多＜1%，病毒性肝炎、流行性出血热、输血后综合征(可能是巨细胞病毒感染)时可见增多。该细胞＞5%时对病毒有诊断意义，传染性单核细胞增多症时可＞10%， 甚至达20%～30%。异型淋巴细胞亦可见于疟疾、结核、布氏杆菌病及对氨基水杨酸钠、苯妥英钠等药物的变态反应。

皮疹

①环形红斑是一种在躯干及四肢扩散的环形皮肤损害，是诊断风湿热的标准之一。

②游走性红斑是Lyme病的临床特点。

③Epstein-Barr病毒感染及巨细胞病毒感染引起的单核细胞增多症的皮疹损害一般较轻，但若对这2种病毒感染性疾病给予青霉素或氨苄青霉素类抗生素治疗，则有50%～90% 患者的皮肤可出现显著的斑丘疹损害，这种情况并不意味着对青霉素类抗生素的过敏，而是对病因诊断有提示作用。

④地方性斑疹伤寒早期的典型表现为四肢远侧端(包括手掌和足底部)出现压之不褪色的丘疹，在疾病后期，丘疹向躯干蔓延，时间久长的丘疹可发展为皮下点状出血。

⑤流行性斑疹伤寒的皮疹首先见于腋下，然后向肢体远侧端扩展，通常不侵犯手掌和足底部。

⑥药物性皮疹不一定有瘙痒感。发热者服药后出现皮疹者，应疑及药物热及感染性疾病；若用药后出现发热和皮疹者，药物热可能性大。

其他

①血小板减少合并肾损害或精神症状，外周血出现破碎红细胞的，要考虑血栓性血小板减少症。

②久治不愈的肺炎患者，需排除阻塞性肺炎(肺部肿瘤)；不明原因的低钠血症要考虑肿瘤(尤其是肺癌)所致异位内分泌综合征。

③发病时月经前的发热很快消失应考虑生殖器结核。

④短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺旋体病；全身疾病合并有肾脏损害，要除外结缔组织病。

⑤类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合征。

⑥肿瘤患者发热的原因常为肿瘤病情恶化(如实体瘤广泛转移、淋巴瘤累及内脏等)或感染，感染的病原体常为革兰阴性杆菌或真菌，且常伴有中性粒细胞减少。

⑦不明原因多系统损害或难以解释的疾病需考虑中毒。

⑧容易忽略的隐匿病灶：肝脏、膈下、脊柱、盆腔、鼻旁窦和乳突的感染；脊椎病变或败血症后脊椎旁脓肿；眼底检查有助于发现粟粒性结核，肛门指检有助于前列腺及盆腔脓肿的发现，故应列为常规检查项目。

⑨结核菌素试验的特异性反应对成年人结核病的诊断，阴性结果除外结核的诊断意义大于一般的阳性结果肯定结核的意义。

【根据临床概率推及诊断】

所谓概率法，是一种横向思维模式，即从临床一般资料中，根据不同疾病发病的概率，找出大的诊断方向。

包括：①感染性疾病；②恶性肿瘤；③结缔组织病；④其他病类；⑤未诊断。临床意义最大的是前3类疾病，列出优先考虑的、需鉴别诊断的几类疾病，再展开相应的检查计划。

感染性疾病约占不明原因总数的38.0%，是其最常见的原因；其次是结缔组织和炎性血管性疾病，约占不明原因总数的1/3；肿瘤性疾病为11.7%；其他疾病为9.3%；另有未确诊疾病，约为7.8%。

【家庭治疗方法】

我们在日常生活中遇到时，在去往医院之前能做些什么呢？

发热对人体有利也有害，发热时人体免疫功能明显增强，这有利于清除病原体和促进疾病的痊愈。

但如体温超过40℃（小儿超过39℃）则可能引起惊厥、昏迷，发生严重后遗症，故应及时应用退热药。

一般体温低于38.5℃时，可以不用退热药，最好是多喝开水，同时密切注意病情变化，或者用物理降温方法；若是体温超过38.5℃时，可以服用退热药处理。退热方法分为物理降温和药物降温两种。

1、物理退温方法：

家庭应用安全方便。在没有冷风直吹的情况下，脱去过多的衣服或松开衣服有利于散热，并用毛巾包裹冰块（冰棍）敷在额头和大血管分布的地方，如颈部、腋窝、腹股沟及大腿根部，有条件也可以使用35~45%的酒精或温水进行擦浴。

2、 药物退热：

①首选对乙酰氨基酚：严格掌握药品说明书中的适应证和禁忌症，有肝脏疾病或肝移植的患者忌用。

②阿司匹林：有加重哮喘和过敏反应的危险，并警惕因刺激造成的胃出血。

③布洛芬：阿司匹林过敏、消化道溃疡、肾功能不全和有出血性疾病的患者慎用。

3、 中药疗法：

一般单纯高热，体温高于39℃者，可选用安宫牛黄丸口服，高热兼有抽搐者，可选用紫雪丹；高热伴有昏迷者，选用至宝丹。上述药物均用温水融化后口服或胃管灌入。

4、 其他措施：

如注意卧床休息，补充液体防止虚脱，高热惊厥或谵妄的患者可应用镇静剂。

作者：中国人民解放军总医院急诊科 孟庆义

来自： AB向往神鹰 gt; 《45.常见病诊疗常规》