试从桃核承气汤条文浅谈伤寒论学习方法

伤寒论106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”后世医家把此条释为太阳蓄血证，其腹诊指针是少腹急结，并进一步发展认为少腹急结位于左侧，只要具备少腹急结的典型腹证，即可使用桃核承气汤治疗。亦有医家认为，不需依赖腹诊，关键点在于太阳蓄血，只要有便秘、腹胀满、癫狂、烦躁等主证表现，并参合舌脉：舌质红、舌质紫暗，苔黄，脉为弦脉、涩脉、数脉、沉脉等即可用桃核承气汤。笔者认为，两种观点均有偏颇，虽在条文基础上各有发挥，但由于缺少对原文的潜心研读，因此未能充分理解仲景的思想。试从以下三方面阐述：

1.从原条文揣摩：“太阳病不解。”根据三阴三阳开阖枢理论，太阳病主要影响太阳开机，此处仲景未指明伤寒或中风（寒性拘急收引，风性轻扬开泄，作用于人体可引起太阳开机不同状态的病变），即通指太阳开机不利。

“热结膀胱，其人如狂。”其第一层含义是邪气较单纯太阳病深入，以致结于膀胱。此处仲景未指明膀胱经或膀胱腑，笔者认为膀胱经腑均为气化膀胱之系统，故不必拘泥于膀胱腑，尤其不可拘泥于现代医学所指膀胱器官。“其人如狂”可引以为证，因背腧穴均位于膀胱经，可联系其他脏腑包括心神，故热结膀胱出现其人如狂。又《难经·二十难》曰：“重阳者狂，重阴者癫。”邪结于太阳膀胱而化热，非典型狂证病机，故曰如狂。其第二层含义为卫表正气不足，邪气方能深入，若正气强大足以抗邪，则完全可通过表解或正邪僵持于卫表。第三层意义为内部阳气尚充足，方可成“结”且化热，否则邪气入里后将不结而呈弥漫之势。

“血自下，下者愈。”阳邪结于内，必定要依附于阴，《血证论》云：“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字，即是水火，水火二字，即是气血，水即化气，火即化血。”血自下，是人体自愈趋势，将结聚之阳热通过阴血排出体外，故下者愈。此处仲景未注明便血或尿血，以往注家多认为尿血，但按仲景其行文风格，大便小便必要时均详细写明，故笔者认为，各种出血方式均有可能，甚至也有可能不出血，关键点在于仲景借用血字说明泄热散结的趋势和渠道。

“其外不解者，尚未可攻，当先解其外。”此时若太阳病不解，从仲景思路来看，内外俱病，内里不虚者当先解外，且如上所述，此条文尚有卫表不足之暗喻，此时若违反原则先攻其内，必生变证。

“外解已，但少腹急结者，乃可攻之。”注家此处均强调“外解已”，但笔者认为“但少腹急结者”为仲景重点所指！如果外解后没有少腹急结的有形指征，单有热结膀胱，其人如狂亦不可攻。因此时人体有自愈倾向，完全可进一步观察。而少腹急结是热结成形的标志，单靠人体血自下无法解决问题，故此时乃可攻之！

2.从方药论证：桃核承气汤共五味药，桃仁、桂枝、大黄、芒硝与甘草。亦可看成调胃承气汤加桃仁、桂枝。

笔者认为，中药的性味决定其作用于人体后气机状态的变化，因此，结合性味与功效分析有助于我们理解方意。方中君药桃仁，在《神农本草经》中描述如下：“味苦，平。主瘀血、血闭、癥瘕、邪气，杀小虫。”桃仁味苦，功效入血。故君药用其入血苦泄以散结。方中大黄剂量亦较大，大黄在《神农本草经》中“味苦，寒。主下瘀血、血闭、寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水道”。四气五味是中药的独特理论，一般来说煎煮时间短者取其气，煎煮时间长者取其味。方中大黄常规煎煮，未予后下，意在恐其寒降力量太强，故久煮减其寒性而取其苦泄之味。芒硝味（咸）苦寒，《本经》云朴硝主“结固留癖”，但方中芒硝较调胃承气汤原方有所减量，推其意义在于进一步减少全方寒性。桂枝辛温入血，温性制约硝黄寒性，辛味与苦味配伍，泻中有散，相辅相成。甘草甘平，以甘缓之性调和诸药，使其不致过偏。

从气来看，全方五味药两寒两平一温，总体偏于寒降，但经如上分析，仲景对药物寒性明显有所控制，从味来看，五味药三苦一辛一甘，总体偏于苦泄。由于病位在少腹，因此，全方重点在于因势利导泄其“结”，而不是仅着眼于热和瘀。

3.从上下文分析：因篇幅受限，用笔者学习思路简单分析前后条文。104条本柴胡证，丸药下之后邪气因入，结聚于内但不甚，故用柴胡加芒硝汤。105条邪气较前条更加深入，结滞更重，故用调胃承气汤。107条三阳气化不利，郁热内结，故用柴胡加龙骨牡蛎汤。108、109条郁热结在肝，故刺期门。前后诸条均谈论“结”的状态，邪气逐层深入，106条桃核承气汤位于其中，完全符合此气机状态的递进变化。

由此可得出结论：桃核承气汤气机特点是邪入热结，重点在结，且有成形之势，故用诸药因势利导，苦泄热结，佐以寒降。

《伤寒论》作为中医四大经典之一，受到历代医家推崇，从不同角度去学习和研读，均可从中获益，并进一步完善自己的中医体系。各家学习伤寒有从经络脏腑解释，有从症候群解读，有从运气学解释。近年方证对应的复兴让许多人认为方证是学习经方的方便法门和辨证的最高境界。但笔者认为，学习《伤寒论》，一定要研读原文，并在文字之间把握气机。正如《灵枢·九针十二原》云：“知机之道者，不可挂以发，不知机道，扣之不发。”《伤寒论》中每一条条文，都有深刻的气机内涵。我们应该回归条文，揣摩仲景思维，把握其机，才能运用得更自如。也只有把握气机变化，才能不仅仅形似，而是学到仲景的神，最终达到形神合一的境界。