关于苓芍朮甘汤，我是这样理解的

前文述及五苓散、猪苓汤、苓桂朮甘汤、苓桂枣甘汤等水饮病方剂，今续行试讨论苓芍朮甘汤证，并对苓芍朮甘汤与前方之区别加以浅析。苓芍朮甘汤者，即桂枝去桂加茯苓白术汤也。

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先列条文。《伤寒论》28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药三两，甘草二两，炙，生姜(切)，白术，茯苓各三两，大枣十二枚(擘)。

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。

关于此条文，虽只一条，但历来争议颇多，仅就去桂或去芍一端，就各述其说。余认同去桂，现再尝试细探其理，总析整个方证。

先应从前后条文观之，自24条天文始至30条太阳病上篇结束，均为太阳病变证，且均是服桂枝汤的变证，所以开头均为“服桂枝汤”、“反与桂枝汤”，说明本证原似桂枝，但不是桂枝，所以服桂枝汤乃属误治，误治之后，理应换将另攻，故当去桂，此其一也。

其次，按仲景法式，“头项强痛、翕翕发热”是否一定是表征暂且不论，单“无汗”二字，就是排除桂枝证之眼目，即16条所述“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”，无汗者必不能再用桂枝汤解表，此其二也。

再次，若仅纠结“头项强痛，翕翕发热”就代表表证，亦证据不足，如第 131 条的“结胸者， 项亦强”，又如第 152条的十枣汤证，“其人漐漐汗出，发作有时，头痛”，难道此皆表证？故可见仅以此二证是不能确认表证的，且即使确认表证，那根据无汗之证，亦应是麻黄汤主之，与桂枝汤何干？此其三也。

另外，有言“心下满”者，应类于仲景“胸满”之法式，故应去芍药而留桂枝，此是不知圣人妙意多矣，其言字字珠玑，当一字一意，不可笼统比类，心下即是心下，胸即是胸，岂可混为一谈？若胸满者去芍药，心下满亦去芍药，那是不是腹满亦去芍药？何处满均去芍药？无理无据，此其四也。

还有，症状有“小便不利”，且方后注曰小便利则愈，可见此方是以利小便为主，仲景何曾以桂枝汤加减治小便不利乎？或曰：五苓散即为小便不利，其中即有桂枝。此是偷换概念，仲景确实于治疗小便不利、水饮病方中常用桂枝，但一不能代表就是以桂枝一药治疗小便不利，二即使说明桂枝一药即可治小便不利也不能代表桂枝汤全方可治小便不利。且五苓散证中已名言“脉浮”，此证不标明脉浮，岂不是仲景良苦用心耶？且五苓散方后注曰“汗出愈”，与本证“小便利则愈”，岂不正是一表一里两相对应之法？可见此证在里，应无表，此其五也。

最后，或曰此证既然为水湿之病，仲景苓桂应是其对应法式，现既有朮、茯苓，缘何去桂枝？此却是想当然耳！仲景水饮之病，难道必用苓桂不可？十枣汤可有苓桂？甘遂半夏汤可有苓桂？或又曰此类证苓桂均无，不可作数，仲景治水饮用苓朮者多用桂，却不知有泽泻汤？不知有小半夏加茯苓汤？可见圣人治法，必是随证治之，未有必然一说，若说有苓朮者必用桂，贻笑大方，此其六也。

上述六点，均是从不同方面证明了去芍的非理性和保留桂枝的不必要性，现再从正面仔细论述此方证症状意义，详析其理。

原文言“服桂枝汤，或下之”，就表明此证源自表证误治，本来很像桂枝证，故予桂枝汤，亦或下之，即导致变证，从后结果可得知，此证应是用在本即有水湿体质之人，本有水湿之人，表受风寒，虽有桂枝证，但予之必然不效，因仲景治疗表湿多用麻黄剂，里湿多用利水剂，湿家可类比酒客，亦不可予桂枝汤。所以现在的状态是，湿家有表，予桂枝汤或下已，仍头项强痛、翕翕发热，一个仍字，体现出前后对比之意，根据前文分析，此时此证虽亦属营卫不和，太阳经其不利，但根源已不在表，当在里，或者说此时在表之邪气已去，仍营卫不和者，病因在里之水湿也。故而头项强痛，无汗发热不用麻黄剂而反用里药，知其根源在里也。

那为何如此？须知营卫化生之路径矣。卫气生于下焦，营气生于中焦，肾中元阳先天化生彪悍之气护卫周身即是卫气，中焦炉釜后天熬炼濡润之精即是营气。风寒袭表而致之营卫不和治当在表，现已服桂枝汤，表邪已去，或下之，表邪入里，故表已无邪。而之所以仍头项强痛者，膀胱受水湿所阻也，内者腑气不通，外则经气不利，过头项者，唯膀胱经已而；翕翕发热者，营卫之气内受水湿所阻不能畅达于外，故而翕翕发热，类比于肠痈即现代急性阑尾炎者，虽无表证，但亦发热恶寒，何也？亦属在内之营卫不得畅达于表矣，无汗者，水湿内郁，正津本不得外越，加之营卫亦不得出，故而一无津之源头，二无津之运载，表何能有汗？

下文“心下满、微痛”者更是本证治眼目，考仲景行文体例，心下满痛，与但满不痛，一者结胸，一者痞证，可见此证处于结胸与痞证之间，欲成结胸，再观结胸、痞证，均是表证误下，且内原本有邪，故而或成痰热水热互结之结胸，或成寒热错杂，夹水夹虚之痞证，此就与本证成因相同，即内里本有水湿，发汗则为逆上，下之则为逆下，都是导致里之水湿受扰，营卫不循常位之因，故而不管上下，都先结于中，所以出现心下满而微痛，因水、热均不盛，故还不至结胸，因尚有实邪，故而又不属无痛之痞证，恰介两者之间。

同时也可根据结胸痞证两证之治法再反证本证治法，如结胸者，明言“项亦强”，但亦不治表 ，故本病不治表、不用桂枝亦在情理之中。小便不利者，点出本病病由，乃是水湿不利，且病位亦不仅在心下中焦，下焦膀胱亦受邪气，故而本病病位应在中下二焦，此与结胸、痞证之不同也。

综上所述，本病乃是本有水湿之人，汗下均为误治，使营卫不畅，难达于表，且水湿更困于内，在中者与营卫结而致心下不适，在下者与膀胱郁而致经气不利，故而现头项、心下、小便等不适，故治法当以去水湿为上，不可再解外，终悟圣人去桂何其巧耶！

故而治法亦应是解心下湿郁之结，利中下藏留之水，促膀胱气化之行，补而调中，升散营卫，但不必达表，复其常道即可，或可说中下之水湿一去，营卫自可复旧。故而仲景方剂组成，亦是丝丝相扣，具体内容，留在下次课再讲。

现根据前文方证解析的基础上分析药物组成：

芍药：味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。生川谷及丘陵。本经芍药不分赤白，其味苦，非后世所谓酸也，苦者向下，故而亦驱邪为主，兼具补性，其色红白相间（即使是白芍，也稍带红晕），可入营血，其质冷硬，类比金石，禀金行之收敛肃降之能。

腹痛者，言其缓急之能，缓急者是其能能泄肝缓肝也，气不郁冲克土则腹痛自解，故伤寒系统中腹痛者多用芍药甚则倍芍药；除血痹者，以其入血也，苦以开泄；破坚积、瘕亦属此类作用；疝气者厥阴肝下逆，芍药泄厥阴用之有余，补其用之不足而治；寒热者有在表之寒热，如桂枝证，亦有在里治寒热，如大柴变法；止痛者活血化瘀也，利小便者从血泄水也，使血中多余之邪水从小便去，益气者，以攻为补，类比于瘀血不去新血不生之意。

故而用于本方之中，缓急而止心下痛，泄腹内气之拘挛，苦敛营气以助其和，利小便者，协助苓朮利水，苓朮自脾胃、三焦利水，芍药自血脉利水，此证有营之拘急（头项强痛），故而留芍药，补苓朮之力有未逮也。

甘草：味甘平。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。久服轻身延年。生川谷。甘草以火入土，最能入中，表证用之，里证用之，表里之间亦用之，其性一可补中调气转升降，二可以补为攻而驱邪，用于本方中，正合中焦升降受阻而有邪气之病机。其本在桂枝汤中之意，亦是入中，同姜枣共同生补营卫之源，鼓舞气血也。

生姜：气味辛、微温，无毒。久服去臭气，通神明。辛者散也，微温者少阳温生也，生姜者，年年生新芽，横行支展，则赋外散之能。去臭气，臭气者，浊阴也，通神明，神明者，心之阳也。内经言“天明则日月不明，邪害空窍”，即是指阳气不降，绕于心神，阳气因何不降？中运不足，乃生浊阴也，故生姜去臭气，降浊阴，则能通心阳神明也。浊阴者，水、湿、痰也，故而仲景用生姜，多取其散，单用能散浊阴，合用能散精微，如用于水饮之真武汤，则为散浊阴，用于表证之桂枝汤，则为升营卫，总取其温散之力。

用于此方中，入于中，解心下之水湿而散之，尚具引营卫外达之功,尤其辛以和肺卫，用于此方中最为合适，正因芍药如入营，生姜散卫，相互配合。或问桂枝亦可有此功用，前以提及，今已无表，无需到表之药，只需外散之药，中焦湿郁得解，卫气得以畅行即可，且桂枝不治湿而偏饮，而姜去浊阴者均治，故而留生姜，完备其功也。

朮：味苦、温。主风寒湿痹，死肌、痉、疸，止汗、除热、消食，作煎饵，久服轻身，延年不饥。其性苦温，苦者下行，温者治阴，前已多次评述其作用为调整水液分布，可燥、可利、可补、可发散，总之使其归于正行。其中“止汗”者，是调水之用，虽本证无汗，其机相同，故不挡其用，而“除热”者，除中虚浮热外，即是正对此证之水湿郁而发热，故此方用朮，直入中焦，调其水液，解其湿郁，使心下豁然而空，营卫畅行，病治可期。

茯苓：味甘，平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。根据前文多次分析，知其静而善利水，入中下二焦，且原文“心下结痛、利小便”者正对此证，故而本方用之，散水邪，通中下，利小便，俱是针对水邪而去。加此二者，正对水邪，虽无桂枝温化，但取其直利之功。且本方所治者，乃是水邪中偏湿一类，不全属水饮，故而不用辛温之桂枝，虑其燥化之嫌，而单用朮、苓，取其化湿利水，直从小便而去。

大枣：味甘平。主心腹邪气，安中养脾肋十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。生平泽。本方用枣，对应“心腹邪气”，邪气者，水湿也，自心下满至小便不利，俱是心腹中邪气，取其以补为攻，扶正祛邪之意，而这又是正因其入中补脾，以灌溉十二经之能。与生姜相合，补中焦，化源头，升津液，利营卫，桂枝汤用之，即是自中焦补营卫进而一鼓而出之意，故而置于本方中，仍是入中焦之意，利心下之结满，兼行营卫，以补为通。

煎服法未写日几服，而是只言“温服一升，小便利则愈”，可见小便利是其标准，不从表走，乃治里之法，亦是去桂枝之明证。亦可见，此证自表而来，或由下起，形成不久，较“日几服”之其他水饮病更易治。此亦是不用桂枝温化之一佐证。

纵观全方，芍药缓急而止心下痛，利血中之水以和营，甘草调中升降，通其结气，生姜散浊阴，去水湿，兼外送卫气，朮亦入中调水液，解湿郁，茯苓从中至下，续接他药之力，直利小便，大枣配合生姜，补而调中，升散营卫，诸药合用，使水湿邪气速去，则心下通、小便利，邪去则营卫无碍复常，自然循行周身而项强得解，发热得除。

正如唐容川所言：“此与五苓散互看自明。 五苓散是太阳之气不外达， 故用桂枝以宣太阳之气，气达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝重加苓朮， 以行太阳之水， 水下行则气自外达，而头痛发热等证自解散。”

仍举刘渡老一例病案以飨读者

刘某，女，53岁，患低热不退，徘徊于 37.5℃左右，已两月余，兼见胃脘发满，项部拘急不适。切其脉弦，视其舌胖大，而苔则水滑欲滴，乃问其小便，自称短涩不利，而有不尽之感。余结合第28条精神，辨为水郁阳抑发热之证，于是不治热，而利其水，用桂枝去桂加茯苓白朮汤 (白芍、生姜、炙草、大枣、茯苓、白朮) 共服三剂，则小便通畅，低热等证随之而解。此案乃是典型病例，可反证上述对原文之分析的正确。亦可看出，仲景用方，环环相扣，加减变化，必有其理，学者不可不深究也。

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