五苓散证不仅仅是蓄水证

在《伤寒论》中关于五苓散证的原文有3条：

第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之。

第71条微热消渴与小便不利并见，消渴的病机为水饮停蓄，津不上承，证属蓄水无疑。第72条只见烦渴，无小便不利，则烦渴可能是真正的消渴，即口渴多饮与多尿并存。如果第72条也是烦渴与小便不利并见，则与第71条无异，这一条也就没有必要存在。根据张仲景的行文习惯来看，《伤寒论》可谓惜字如金，能省则省，断然是不会有完全相同的条文存在的。如果是口渴与多饮多尿并存，则其渴的机理就不是水饮停蓄，津不上承，而应该是多尿伤津，津伤而渴。

基于上述理由，可以认为，五苓散证是由于太阳之邪不解，循经入腑，影响膀胱的功能，导致气化失常，津液代谢紊乱所致。我的导师梅国强教授根据《素问·灵兰秘典论》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”的论述，结合自己的临床实践，认为膀胱的气化功能应包括“气化则能出”和“津液藏焉”二义。膀胱气化功能失常也有二方面，不能气化而出，即该出者不能出，则表现为水饮停蓄，如小便不利，小腹里急，水肿，脐下悸，心下痞，癫，眩，呕吐而利的霍乱等，随水饮侵犯的不同部位而表现各异；不能藏津，即该藏者不能藏，表现为小便频多或遗尿等。五苓散证和真武汤证、肾气丸证在小便的变化方面是相似的，既可以表现为小便不利，也可表现为小便频多，因为肾阳对津液的气化也是两方面的，阳虚不能化气行水，则水饮停蓄而为小便不利；阳虚不能统摄津液，则表现为小便频多或遗尿。所不同者，一为水腑，一为水脏，一为阳郁，一为阳虚。

如此而论，则关于五苓散证有两个问题应注意：一是五苓散证不等于蓄水证，蓄水证是五苓散的主治证之一，而五苓散所治则不仅仅是蓄水证；二是五苓散所治之“消渴”也是二义，第71条之“微热消渴”与小便不利并见，乃水饮停蓄，津不上承所致；而第72条之“发汗已，脉浮数，烦渴者”则可表现为多饮多尿之消渴，如西医学之尿崩症、神经性多尿就有属于五苓散证者。但要注意与阴虚燥热、肾阳虚弱所致之消渴鉴别，前者阴虚表现突出，如西医学中的糖尿病；后者阳虚表现明显，如《金匮要略》消渴病篇之“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”；而五苓散所治之消渴，既无明显阴虚燥热之征，又无明显肾阳虚弱之象。

五苓散的功效不仅仅是利小便，而是在于恢复膀胱的气化功能。五苓散中茯苓与桂枝的配伍是恢复膀胱气化功能的经典配伍方法，即著名的苓桂配伍。五苓散用散不用汤，也在于强调恢复气化功能的意义，所谓“散者，散也”。

五苓散要求以白饮和服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。

白饮即米汤，意在资谷气以养胃。

“多饮暖水，汗出愈”说明五苓散不是以利小便为目的，而是以恢复人体的气化功能为目的。多饮暖水在于助其气化，汗出为气化功能恢复的征象。《内经》有“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，“三焦者，决窦之官，水道出焉”，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。一为水道，一为水腑，并与腠理毫毛相应，对人体津液代谢起着决定性的作用。五苓散具有通阳化气，恢复人体气化功能的作用，服后再饮暖水，使机体气化恢复，气机通畅，津液代谢复常，则可见汗出。服五苓散后的汗出，是人体气化复常的标志，与之相类似的还有小柴胡汤，如230条“阳明病，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。

在李克绍教授的《伤寒解惑论》中有一则五苓散治疗消渴(尿崩症)的验案，录之以供参考。

王某，男，7岁，1975年7月12日就诊。患儿多饮多尿，在当地医院检查尿比重为1．007，诊断为“尿崩症”，治疗无效。诊见神色、脉象无异常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿只是多饮所致，属于诱导性，能使不渴少饮，尿量自会减少。因与五苓散方：白术12g，茯苓9g，桂枝6g，猪苓6g，水煎服。服2剂，7月14日其家人来述，症状见轻。又与原方2剂，痊愈。

本文来源：河南中医2010年10月第30卷第10期第943-944页。