闭经的治疗需要对病史详细了解

闭经作为内分泌疾病中较复杂的一种，无论是诊断还是治疗都需要医生详细了解病史，全面仔细的评估。今天我就和大家分享一下闭经的诊断与治疗。

临床工作中，遇到因闭经就诊的患者，确定原发或继发性闭经之后，应首先排除生理性闭经，如妊娠期、哺乳期、绝经期、避孕药以及外源性雄激素的使用。病理性闭经的主要病因包括流出道异常、卵巢、垂体、下丘脑以及其他内分泌腺功能紊乱。针对病史资料进行分析(表1)，结合体格检查及辅助检查，重视甲状腺、身高、体重、第二性征的发育、多毛症、痤疮、发际、血压以及盆腔检查中子宫、阴道、处女膜等发育情况;检查包括血常规、性激素、甲状腺功能等(表2)，特别是头颅核磁共振和盆腔超声。

解剖学异常

米勒管发育不全综合征--染色体核型正常，主要表现为始基子宫或无子宫、无阴道，乳房发育正常;处女膜闭锁及阴道横隔(常伴月经血累积的急性盆腔痛)。

――建议外科手术治疗。

雄激素不敏感综合征--乳房常正常，阴毛腋毛稀少，存在男性生殖器，血清雄激素水平在男性范围，染色体核型为46XY。

――建议睾丸切除避免恶变。

宫腔粘连--月经量减少，严重者伴腹痛。

――治疗行宫腔镜下粘连分解术。

原发性卵巢功能减退

卵巢早衰：促卵泡生成素处于绝经期范围，在40岁之前出现闭经或月经稀发，发病率约1％，其中90％由后天因素引起的，如辐射、放疗、自身免疫过程等也可引起不孕。

――建议激素替代疗法来减少骨质疏松、缺血性心脏病和更年期症状的发生，并结合运动和补钙。

特纳综合征：染色体核型为45X或其变体，特殊表型有蹼状颈、低发际线、心脏缺陷、淋巴水肿等。有些患者仅出现身材矮小，其卵巢功能的缺陷是可变化的(甚至有可能生育)。

――采用激素替代和生长激素来治疗。此类患者需注意筛查其是否有主动脉狭窄、肾脏畸形，听力下降或甲状腺功能减退。

下丘脑因素

功能性下丘脑闭经常继发于体重丢失，过度锻炼，精神紧张、饮食失调或吸收不良综合征等，出现低雌激素、低促性腺激素水平，但无器质性疾病。

――治疗上需寻找诱因，纠正能量的失衡，并评估骨密度及补充钙和维生素D。纠正后月经可恢复，骨质疏松也随之逐渐逆转。目前研究也证实瘦素治疗功能性下丘脑闭经的有效性。

血清泌乳素水平

升高常因为药物作用、垂体腺瘤、甲状腺功能减退或下丘脑的抑制受损。

――常规建议行垂体核磁共振(MRI)，如果已明确是药物影响或PRL<100ng/mL时，可不做MRI。发现泌乳素瘤时，使用多巴胺激动剂治疗，严重者考虑手术切除。

中枢神经系统的病变

中枢神经系统的感染、损伤或脑垂体的自身免疫破坏均可导致闭经。注意区别原发性青春期推迟与功能性下丘脑闭经，两者均为低促性腺激素性腺机能减退，前者为第二性征缺乏，后者常为继发性闭经。也应考虑下丘脑先天性促性腺激素释放激素的缺乏，比如嗅觉缺失综合征。

多囊卵巢综合征(PCOS)

为多因素内分泌疾病，主要特点为高雄激素，多囊卵巢和不排卵。其雄激素水平一般不大于正常上限的2倍，当太高时需考虑其他原因。此类患者需检查空腹血糖和胰岛素释放试验，长期不排卵将增加子宫内膜癌的风险。

――建议患者积极治疗并指导助孕。一线治疗为控制体重和加强锻炼，药物上使用低剂量避孕药来调节月经和降低雄激素，另外二甲双胍可改善胰岛素抵抗和排卵。

妊娠和避孕

闭经首先应排除妊娠，腹痛时应排除异位妊娠，值得注意的是长周期避孕药如左炔诺酮宫内缓释系统(曼月乐)等也可引起闭经。

甲状腺和肾上腺疾病

严重甲状腺功能亢进很可能引起闭经;迟发型先天性肾上腺皮质增生症、雄激素分泌性肿瘤、库欣综合征等应区别于PCOS的高雄性闭经。雄激素水平有意义的升高或症状的迅速出现需考虑肾上腺或卵巢肿瘤。库欣综合征引起的皮质醇增多很少会导致闭经。

文章来源：
济宁市第一人民医院 妇科

作者简介：
吴华真 副主任医师 副教授