不开刀也能治腺肌症吗?

每天来自全国各地大量的咨询都集中在子宫内膜异位症和子宫腺肌症方面，很多患者最关心的问题并不是找我们协和的医生做手术，而是询问协和这样的高等医学殿堂，可有不做手术也能治好病的奇思妙招。

我从医也快二十年年，执业后每日里出入手术室，做住院医生上台拉钩做小助手，到了住院总医师开始做一些中型手术的主要助手，主治医师后开始独立做手术，并且协助教授做一些大型复杂的妇产科手术，做了副教授以后感到肩上的担子更重了，病人越来越多，给予的信任也就越来越多，寄予的希望也就越来愈大。每一个外科医生的理想都是将来能够成为一名能在手术台上呼风唤雨的高手。但是，虽然我们的手术设备日新月异，我们的手术技术不断改善，手术技巧不断提高，但是外科手术做为一种创伤性的治疗手段，我的体会是，老百姓最终还是害怕手术的，不到万不得已，绝不开刀。北京协和医院妇科张羽

书归正传。子宫腺肌症是一种常见的妇科良性疾病，关于其发病机制，也就是患者为什么得了这种病，目前还不是很清楚，北京协和医院妇产科受国家自然科学基金基金委的资助，进行了大量的子宫内膜异位症和子宫腺肌症的基础研究，在国际上率先提出了在位内膜决定论的3A发病机制，获得了国家科技进步奖。我本人今年也成功申请到国家自然科学基金的资助，专门研究腺肌症的发病机制，希望通过临床基础相结合的研究，我和我的小团队能够对子宫腺肌症的发病机制作出一定的贡献。

在临床工作中，我们通常这样通俗的解释给患者听，正常的子宫就像一个倒置的鸭梨，子宫内膜相当于中央部位的梨核，而子宫肌层是包绕在梨核外层的梨肉，正常情况下二者比邻而居，互不侵犯，每个月的月经就是增厚的子宫内膜脱落出血，从阴道排出体外的女性生理现象。但是，如果做为邻居的内膜和肌层之间乱了阵脚，子宫内膜侵入到了子宫肌层中生长，久而久之，就形成了子宫腺肌症。来月经的时候，正常位置的子宫内膜发生脱落出血，能够顺利通过宫颈和阴道排出体外，所以女性只是轻微不适，没有大碍，然而，异位生长到子宫肌层的内膜组织就没有这么乖了，她们同样要肿胀，出血，脱落，却无处可以派遣和疏通，只能在子宫肌层中作乱，导致患者经期疼痛。

子宫腺肌症的三大主症：疼痛，不孕和经量过多。

疼痛，主要表现在痛经，而且痛经更年累月，不断加重，开始可能只是休息一下，吃一片止痛药就能“混过去”，但是通常在几年后，疼痛加重，严重影响患者的工作学习，无法坚持工作，甚至影响睡眠，即使加大止痛药物的剂量和频率都无济于事，严重影响患者的劳动能力和生活质量。

不孕，结婚后的年轻夫妇共同生活一年，不采取任何避孕措施，在性生活正常的情况下无法受孕即不孕症，很大一部分患者是因为不孕症前来检查，才发现是患了子宫腺肌症。

经量过多，患者经期出血过多，有大血块，长期的慢性失血容易造成患者贫血。

治疗，通常要考虑患者的年龄，症状，以及生育要求而定，根据每个患者的情况不同，制定个体化的治疗方案。

手术仍然是治疗的主体，全子宫切除术尤其适合那些症状重，病程长，年龄偏大，并且已经完成生育的患者。手术可以采用传统的开腹术式，也可以通过微创手术(腹腔镜)完成，具体还要根据子宫的大小，内部粘连程度，是否有其他合并症，并且结合手术医生的个人技术能力综合判断。对于年轻患者，还没有生育的，也可以采用手术治疗，但是，手术很难完全彻底的切除病灶，术后容易复发，我个人的体会，手术对于那些病灶比较局限的腺肌瘤患者更适合。

药物治疗，目前还没有研发出能够根治该病的药物，所以，患者如果看到小广告或者什么秘方可以根治该病，切勿盲从。

症状轻的患者，可以服用非甾体抗炎药，常用的如芬必得，扶他捷，如果没有用药的禁忌症(胃肠道溃疡性疾病，严重的肝肾疾病，血小板凝集障碍性疾病)，在医生的指导下长期服用，都是比较安全和成熟的药物。但这些药物终是治标，难去本。

对于重症不重，同时又避孕要求的女性，还可以在医生指导下长期服用短效口服避孕药，一方面能控制疼痛，另一方面能够减少月经量不发生贫血。

需要指出的是，以上两种药物都是对症治疗，对生育能力没有改善，对于不孕症病人没有帮助。

曼月乐环最早的研发目的是用于避孕，是一种放置在子宫腔内的药物缓释系统，近些年来，临床医师不断尝试将它用于一些疾病的治疗，尤其是子宫内膜异位症和子宫腺肌症患者，并且初显成效。 我也希望给那些不愿意做手术，或者因为有严重的合并症不适合做手术的患者提供一个新的治疗途径，才动笔写这篇科普文章的，刚才在百度上搜索了一下，不搜不知道，一搜吓一跳，网上关于曼月乐的信息可谓铺天盖地，如何去伪存真的阅读和获得信息，也是对广大患者的一种考验。

下面说说我的临床体会：

(1)年龄偏大，不打算再生小孩了，症状不是太严重，经量增多的患者可以考虑放曼月乐环，该环的正常使用年限是5年，如果效果好，五年后可以换一个新的继续使用。2004年1月至2008年10月在医院放置曼月乐治疗中、重度痛经的子宫腺肌症患者83例。回顾性研究发现，曼月乐缓解痛经症状的长期疗效是显著的。术前应用GnRH-a，可作为诱导用药在曼月乐完全起效前联合使用，提高疗效。该研究成果，协和医院已经有专业文章发表投稿到核心期刊杂志，应该很快发表，敬请期待。2004年最初接受放环的一部分患者中，因为疗效不错，很多老病人回到病房，取出到期失效的环，再重新放置一个新的曼月乐环。所以，从我个人的临床经验看来，这个环还是经得起时间的考验的。

(2)并不是子宫腺肌症患者都适合用这个环治疗的，子宫太大，效果会差一些，我有个病人，在外院上了这个环，不见成效，来看我的门诊，我检查发现她的腺肌症很重，子宫有妊娠12周那么大，一看B超，不见环的踪影，分析环已经发生了脱落，不知去向了，一千多块钱，蛮可惜的。所以，这部分患者最好手术治疗，不要讳疾忌医，如果万分惧怕手术，可以尝试使用GnRH-a类的药物治疗，先让子宫在一定程度上萎缩变小，再上环可能比较合适，但是治疗费用增加，比较昂贵，大概一针需要1700到2000元不等，每28天打一针，一般需要3-6针，医保可以部分报销。

(3)需要强调的是，并不是所有患者都适合上这个环，大约有15％到40％的腺肌症患者同时合并子宫内膜异位症，大约50％的患者合并子宫肌瘤，如果合并巨大的卵巢巧克力囊肿、粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉，治疗时还要兼顾。

曼月乐环最常见的副作用就是不规则出血，通常发生在放环的最初几个月时间里，可能是因为子宫内膜发生蜕膜化，萎缩后发生脱落造成的，其它的包括形成卵巢的滤泡囊肿，面部座疮，以及乳房肿胀疼痛。以上副反应通常在放环的3个月后自然缓解。

任何一种治疗都不是万能的，适合这个病人的可能套到另外一个病人身上就不合适，所以，医生看到病人后针对每一个病例制定个体化治疗方案最重要，病例选择不合适，不能正确认识和处理放环初期的副反应是很多病人无法续带和坚持治疗的主要原因。

文章来源：
北京协和医院 妇科

作者简介：
张羽 副主任医师 副教授